FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

Nomor Pendaftaran:

Kepada Yth: PPID Pelaksana Kementerian Kesehatan

Di tempat


Nama :
Alamat Pemohon Informasi :
Nomor Telepon :
Email :
Informasi yang dibutuhkan :
Tujuan Penggunaan Informasi :
Cara Memperoleh Salinan Informasi : Mendapatkan salinan softcopy
Cara Mendapatkan Salinan Informasi : Mengambil langsung
Tempat, Tanggal Permintaan : Banjarmasin, {{ \Carbon\Carbon::now()->translatedFormat('d F Y') }}
Petugas Informasi Pemohon Informasi
(........................................) (........................................)